三门峡市医保局严查严管严守 一体推进基金监管走深走实

　　

　　三门峡市医疗保障局严厉打击欺诈骗保，构筑坚实监管防线，一体推进“不敢骗”“不能骗”“不想骗”基金监管新常态，全力守护好人民群众的“救命钱”。

　　一、严厉查处，形成不敢骗“高压线”。坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，综合运用数据筛查，实现对定点医药机构现场检查100%全覆盖。针对不同类型的监管对象实行分类检查，重点检查三级医疗机构康复理疗、基因检测、“假透析”、高值耗材等，二级医疗机构骨科、中医治疗、虚假住院等，一级医疗机构串换用药、虚假诊疗、医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售等欺诈骗保行为，不断拓展专项整治行动的广度和深度。随机配备检查人员对象，从县区抽调政治素质高、业务能力强的人员组成2个检查组，以行政辖区为单位开展交叉检查。按照“双随机、一公开”的方式，将各县区营业收入排名前10的定点医疗机构列为被检对象。打造过硬执法队伍，针对新任务、新形势，加强执法业务培训，每年邀请法律、医药、审计等专家不定期授课，助推执法人员素质能力的提升，培养了一支作风优良、业务精湛、善打硬仗的执法队伍。建立约谈通报机制，对监管工作力度不大、效果不明显的单位，进行“黄牌”约谈，对连续两次出现零报告的，进行“红牌”通报批评。对检查中发现有问题的医药机构负责人直接约谈，对问题严重的该移交移交，该移送移送。2022年，共检查定点医药机构831家，约谈59家、责令改正133家、暂停医保4家、解除医保协议4家，追回医保基金403万元，行政处罚8起，行政罚款75.73万元。

　　二、严格管理，构建不能骗“防火墙”。构建联动监管机制，成立基金监管领导小组，明确各成员单位职责分工，建立综合监管工作群，统筹推进全市基金监管和案件查处，常态发布工作通报等信息。先后联合卫健、公安等部门，组织开展了5次打击欺诈骗保专项治理、专项检查、专项督导等活动，效果明显。完善信用管理机制，对严格遵循临床医疗和技术规范，合理诊疗，无违法医疗服务和药品价格政策管理规定处罚记录的医药机构和医保医师纳入“红榜”;对存在虚构医疗服务，伪造虚假凭证或串通参保人员兑现现金骗取基金，拒绝、阻挠或不配合监督检查，未按要求整改或整改不到位等情况的纳入“黑榜”，对违法违规行为纳入全市诚信体系管理，实施联合惩戒。建立日常举报查核机制，实行举报线索必查，一经查实必奖，及时足额兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督，鼓励社会公众争当医保基金安全的“吹哨人”。同时，进一步拓宽、畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，以举报查核织密社会监督网。

　　三、严密守护，筑牢不想骗“管理网”。强化守法自觉，在全市范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，共播放游走字幕标语6万余条、制作悬挂宣传横幅510余条。在各级经办机构及医药机构张贴宣传海报1.2万余张，发放宣传资料9.6万余份，签订承诺书2万余份，提升参保群众和医药机构对纪律法规的知晓度。深入分析预警，成立专班，对日常检查、稽核、结算等信息进行深入研判，通过综合运行分析，研判发展形势，通过历史对比分析，管控重点指标，通过单项数据分析，深挖问题根源为目标，采用文字、表格、图例等多种方式“立体式”呈现，对出现的数据异动，费用波动，及时预警通报，防患于未然。激发内生动力，以医保支付方式改革为抓手，有效发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗机构以收入为中心，转向以质量和成本为中心，提升医保基金的使用效率，让医药机构在管理中见效益。

　　

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2023/04-03/2718607.html
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