六安市叶集区：大数据赋能助推医保基金监管提质增效

　　   近日，省内首个覆盖统筹区内所有定点医疗机构和零售药店的医保场景监控系统在叶集区正式运行。该区通过建设覆盖全域的医药机构的监控网络，对医药机构医保服务行为进行实时监控和分析，有效打击医药机构“挂床住院”、“虚假就医”等欺诈骗保行为。

　　 运用技术新。积极运用互联网＋大数据和生物识别等技术，破解医保稽核稽查工作中实时监管难、证据留存难等问题。在区内９家定点医院和３４家药店的布设７０路ＡＩ摄像机，发放手持人脸认证设备４０台，实现区内所有医疗机构和零售药店监控全覆盖。打通医保业务经办系统、医药机构收费系统和智能监控平台等三个系统的数据壁垒，实现数据互联共享。运用视频存证、大数据分析、生物识别数据与业务数据交叉比对，实现诊疗过程实人认证、实时监控。组织医保、医疗领域专家制定监控预警规则，自动开展数据分析，实现对“挂床住院”、“虚假就医”等违法违规行为进行事前预警通知、事中远程核验、事后保留证据。

　　 监管成效实。依托监控系统，叶集区完善了日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式、多层次检查制度，对全部定点医药机构开展全覆盖现场检查。建立了“全面排查＋数据挖掘＋分类查出”点面结合的监管模式，形成“智能审核＋人工审核＋专家评审”机制，依托医保大数据筛查出的疑点线索，综合研判分析定点机构的违规特点、风险等级差异，及时调整监管措施，充分用好约谈和警示教育手段，督促定点医药机构自查整改，主动退回违规医保基金。今年以来，处理医药机构９家次，约谈１８人次，退回违规医保基金１０３．８３万元，罚款３７．１５万元。

　　 便民程度高。结合监控系统建设，为全区定点医院和村卫生室安装刷脸结算设备８８台，开启“刷脸结算”新模式，群众申领医保电子凭证后，在定点医疗机构就医无须携带任何实体介质，仅凭“刷脸”即可实现费用报销，实现“卡结算”到“码结算”再到“刷脸结算”的转变，今年６月份以来，通过“刷脸结算”支付３０１３人次医保报销费用１９．６万元。“刷脸就医”不但改善了群众看病就医体验，提升群众医保服务的获得感，还可以用促领、以用促管的方式提升医保便民服务及监管能力，保障医保基金安全。（申祖伟）

原文链接：http://ybj.ah.gov.cn/xwzx/sxdt/146786301.html
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