【以案说医】林丽珠：健脾化痰、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌案

　　▲林丽珠广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　温某某，男性，时年58岁，2016年5月12日初诊。

　　发病过程：患者于2015年12月行彩超示：肝右叶实性占位性病变，2016年1月4日行CT示：肝S6占位。于2016年1月18日行肝S6-S7切除术，术后病理示：中分化肝细胞性肝癌，梁索型，侵犯肝被膜；癌旁叶组织呈结节性肝硬化早期改变。术后予中医药治疗+抗病毒治疗至今，未见复发迹象。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者神清，精神可，时有咳嗽，无咳痰，右胁时有疼痛，无明显口干口苦，纳可，眠欠安，入睡困难，大便正常，小便频，舌淡暗，苔白腻，脉弦。

　　既往史：乙肝小三阳病史，2015年1月11日查HBV-DNA：1.42×10e4，未行规律抗病毒。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：原发性肝癌（CNLCⅠa期）。

　　中医诊断：肝积。

　　证属：脾虚痰湿，毒瘀互结证。

　　治法：以健脾化痰、化瘀解毒为法。

　　处方：六君子汤合下瘀血汤加减。

　　党参25g、白术15g、茯苓25g、桃仁10g、土鳖虫6g、大黄6g、木香10g、法半夏15g、当归10g、鸡内金10g、龙葵30g、肿节风30g、山慈菇15g、半枝莲30g、醋香附10g、甘草6g，共14剂，水煎服，饭后温服200ml。

　　中成药配合西黄丸（口服，一次3g，一日2次）清热解毒、消肿散结，金龙胶囊（1次4粒，1日3次）破瘀散结、解郁通络。

　　【随诊过程】

　　二诊：2016年6月21日

　　患者自诉咳嗽较前好转，右胁部术口时有疼痛，较前减轻，时有口干口苦，纳眠可，大便3-4次/日，小便正常，舌淡苔白，脉弦滑。复查MR：肝右叶术后改变，未见复发。

　　患者服药后胁肋疼痛较前好转，此为肝气调达之象，大便次数增多，此为脾胃气虚、清阳不升，治以健脾运湿，在前方基础上，减半枝莲、肿节风，加黄芪、苍术健脾复运，麦冬、白芍柔肝养阴。

　　患者坚持门诊中药治疗。

　　复诊：2020年2月3日

　　症见：晨起稍口干口苦，纳眠可，大便1-2次/日，质先硬后溏，夜尿2-3次，舌淡苔白，脉细。复查CT示：肝癌切除术后改变，局部未见复发。患者精神较前好转，说明正气渐复，邪气渐退，肝脾调和，但大便出现稀溏，同时夜尿频，此为肾气不足，治法以健脾益气，温阳益肾为法，故上方加淫羊藿、山萸肉温补肾气，法半夏、陈皮健脾化痰，嘱继以上方长期服用，定期门诊复诊。

　　【按语】

　　原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤，发病率约为25.7/10万，死亡率位居全国恶性肿瘤第二位，且呈逐年上升趋势，恶性程度高，预后较差，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。肝癌古称“肝积”“肥气”“疟母”“鼓胀”，明代医家王肯堂《证治准绳·积聚》提出：积聚需分初中末三法，初期治法以行散为主，中期宜攻补交替，末期以补虚为主。李中梓《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气居之……初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”此病基本病机是肝血亏耗、痰瘀互结，积而成毒，治疗的关键是要明辨“瘀、毒、痰、虚”。

　　林丽珠教授师古而不泥古，以辨病辨证相结合，实则泻之，虚则补之，用药精当。该患者初诊以右胁下疼痛为主，因患者肝癌术后气血不足，肝络有瘀，辨证为气虚血瘀，故中药以行气化瘀为法，以下瘀血方联合香附、木香、当归为主，同时,“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝气郁滞，横逆犯脾，故佐以疏肝健脾。患者服药后胁痛消失，此时血瘀渐化，患者出现大便便溏，考虑脾虚失运，故调以健脾益气，后林教授再以温补肾阳为法，中药加淫羊藿、杜仲、巴戟天，补益肾气，患者服药后精神渐佳，夜尿较前较少，此为肾气渐充之兆。林教授用药并未局限某一方某一法，而是根据患者临床病机变化，谨守病机，温补消清，临床疗效满意。

　　治疗路线图：

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■