【南充】西充县医保局采取“四管”模式规范特殊人群就医管理

　　

　　西充县医疗保障局始终保持对特殊人群就医监管工作的从严态势，采取“四管”模式，严厉打击利用特殊人群套取医保基金和医疗救助资金行为，医疗机构服务行为得到进一步规范。

　　一是部门联动“协同管”。同卫健、民政、乡村振兴等部门建立特殊人群信息共享机制，明确卫健、民政、医疗保障等部门在特殊人群就医管理工作中的职责，从特殊人群就医备案、合理诊疗促进有序就医、降低看病就医成本等方面做出明确要求，联合卫健、市监等部门对大数据筛查出的问题线索医疗机构开展联合监督检查，形成监管合力。

　　二是实督实导“内部管”。指导医院完善医保管理制度，落实岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；开展多种形式的特殊人员就医宣传教育，建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在聘岗晋升、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决制，督促各定点医疗机构对照监督检查重点内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得基金足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，全面完成自查自纠。

　　三是抓实抓细“主动管”。建立定期不定期检查制度，通过开展日常检查、突击检查、专项检查以及智能审核分析等方式，及时掌握各医疗机构特殊人群住院治疗情况，及时制止和纠正医疗机构违规违法行为。将违规行为频发、违规问题严重的医疗机构列为重点监管对象，加大监管力度、约谈医院负责人，组织专家对抽调病历进行集中审核，建立重点检查项目台账，紧盯特殊人群分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、虚假住院等欺诈骗保行为开展现场检查，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

　　四是强化宣传“全面管”。严格落实“一窗办、一网办、马上办、简化办”高效经办模式，全力构建特殊人群良好经办体验，广泛宣传特殊群体就医、转诊、救助流程，通过举办专题培训、印发宣传资料，进村入户、集中宣传等方式，加强对医疗机构及参保群众医疗保障政策和打击欺诈骗保的宣传，提高政策知晓率，确保符合条件的特殊人员能够及时享受到医疗保障待遇，在全社会营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

　　 

　　 

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc020300/2024/12/11/64df6a9ccdd24aa1b06fbca16d74c90e.shtml
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