漯河市医疗保障局多措并举推进行政相对人法律风险防控工作走深走实

　　

　　 近年来，漯河市医疗保障局始终高度重视医疗保障领域法治化建设，以推进服务型行政执法为抓手，改进执法方式，加强事前事中监管，多举措开展行政相对人法律风险防控工作。

　　明确执法理念，优化综合监管。一是转变稽核思路，规范案件办理。将稽核重点放在定点医疗机构内部管理，充分发挥医保办监管作用，引导合规治疗。二是开展行政指导，做好风险预警。统一行政指导文书范本，把行政指导纳入医保执法全过程。发挥统计分析职能，每月、每季度分析医疗机构医保基金运行数据，查找违规风险点。三是梳理违规风险，提高防控能力。完善法律风险防控清单，指导医药机构、参保人等行政相对人常态化开展自查自纠。截至目前，共明确行政相对人具体违规行为198项。四是用好典型案例，开展警示教育。安排有飞检经验的基金监管专家深入定点医药机构开展“以案释法”典型案例宣讲，指导规范使用医保基金。

　　完善智能系统，做好风险防控。一是强化事前预警。稳步推进智能场景建设，实现统筹区全面开展、各级各类医药机构兼顾、重点监管场景全覆盖。持续督导市直管医疗机构事前提醒接口调试，实现违规触发预警功能。二是规范事中审核。深度分析疑似违规单据扣款逻辑，发现不合理规则，及时上报省级主管部门，并指导定点医疗机构申诉反馈。实现包括异地就医违规费用的整体扣款、返销功能，优化违规医保基金退回流程。

　　医保数据赋能，提供技术支持。该局积极推进医保数据“两结合三赋能”工作，依托省平台数据专区，定期开展高风险医保数据排查。向法律风险防控试点医疗机构提供数据专区服务，提供技术支持。2024年，漯河市在限定性别类诊疗项目自查自纠及糖化血红蛋白线索排查中，通过数据筛查锁定重点病历人群，为定点医疗机构开展自查提供了极大帮助。对DRG支付方式下定点医疗机构转移费用问题进行数据分析，对风险较高的定点医疗机构进行提示警告。

　　加强县区联动，扩大覆盖广度。该局采取以点带面的方式，串点成线，辐射县区，与召陵区医保局、舞阳县医保局多次开展行政执法案件办理经验交流，把县乡级定点医疗机构纳入防控范围，形成多层次、有重点、点线面结合的全方位风险防控体系。

　　根据漯河市医疗保障基金运行分析报告数据，2024年前三季度，全市职工医保参保人员住院医疗总费用6.09亿元，比上年同期的6.71亿元减少0.62亿元，下降9.24%;次均住院医疗费用9732元，比上年同期的10505元减少773元，下降7.36%。全市职工医保参保人员住院统筹基金支出3.86亿元。全市城乡居民参保人员住院医疗总费用22.36亿元，比上年同期的23.09亿元减少0.73亿元，下降3.16%;次均住院医疗费用7354元，比上年同期的7894元减少540元，下降6.84%。医保基金整体运行态势良好，平稳高效。

　　

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2024/11-29/3092888.html
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