【自贡】大安区三个维度提高医保基金监管效能

　　

　　为纵深推进医保基金监管工作，2024年，自贡市大安区医保局从“监管体系、监管对象、监督手段”三个维度出发，持续织密日常监督一张网，着力提升日常监督治理效能。

　　一、从监管体系维度出发，紧盯履职尽责

　　一是织密监管网络。将民政、卫健、审计等6家部门纳入打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议成员单位，制定联席会议制度，细化工作责任，明确任务分工，提高监管效能，形成了对医保基金的全方位、多层次监管体系。今年以来，召开联席会议4次。二是强化信息共享。针对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的案件成立联合专案组，建立“一案双查、一案双报”工作机制，强化案件联查联办和信息共享。今年以来，向公安、纪委监委、卫健等部门移交线索9条，配合公安部门侦办案件2起、取保候审2人。三是提升执法水平。在“学法、执法、用法”方面下功夫，举办医保大讲堂，为医保执法人员解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、剖析欺诈骗保典型案例、解读医保最新政策等，持续规范医保执法行为。严格落实行政执法人员持证上岗制度，组织单位所有干部职工参加行政执法培训及考试，持证率达100％。今年以来，开展培训5次，组织8人参加行政执法考试。

　　二、从监管对象维度出发，紧盯关键环节

　　一是多维度开展分析。详细分析辖区医疗机构使用医保基金情况，比对住院费用、门诊费用增长速度及支出比例，对支出增长较快或者异常的进行检查。今年以来，对基金增长异常的医药机构检查11家次，解除医保协议7家、中止协议3家。二是多元化宣传政策。采用悬挂宣传横幅、张贴海报、发放宣传折页、宣传标语等形式，组织工作人员进乡镇、街道、定点医药机构，开展打击欺诈骗保宣传活动。今年以来，开展普法宣传40余次，发放宣传资料1万余份，拍摄普法宣传片2部、选聘医保基金社会监督员7名。三是多举措源头治理。根据省市相关文件，分析整理频发易发违规问题，编制印发重复收费、虚构医药服务、超标准收费等156项典型问题负面清单，组织业务骨干到基层医疗机构开展现场指导，针对各医疗机构不同的违规情形“对症下药”进行讲解。截至目前，现场指导医药机构10家。

　　三、从监管手段维度出发，紧盯关键行为

　　一是全面组织自查自纠。聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为和医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材及骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面组织开展自查自纠。截至目前，辖区内定点医药机构开展自查200余家次，自查违规例数75.16万个，自查违规金额308.75万元。二是开展医保基金专项整治。结合打击欺诈骗保、医药领域腐败问题专项治理以及国家医保局飞行检查及下发的疑点数据，针对定点医药机构违规重复收费、超标准收费、分解项目收费、自立项目收费等问题现场检查定点医药机构65家次，开具行政处罚决定书31份，曝光典型案例46起，追回本金及处违约金219.78万元。三是做实做细大数据监管。强化基金智能监管，充分利用“大数据筛查＋研判分析”机制，强化数据分析研判，提高医保基金监管、审核的科学性和精准度。截至目前，辖区135家定点医药机构实现智能监管全覆盖，智能审核系统共分析数据29.20万条，疑似违规金额4.44万元，审核确认违规金额1.83万元。

　　 

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc020300/2024/11/22/3ba6121078714fea9d0d02638077d7e9.shtml
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