福建省医保局曝光2023年第一期典型案例（五例）

　　为持续巩固基金监管高压态势，对“三假”欺诈骗保行为形成有力震慑，我局选取了5起违法违规使用医保基金典型案例，现予以曝光：

　　一、龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非定点零售药店进行医保费用结算案

　　2022年5月5日，龙岩市医保基金管理中心新罗管理部通过查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现药店存在参保人未进店购药，店员使用手机刷取参保人电子医保凭证，未给付药品，并在销售记录本内登记信息的情况。2022年5月7日前往药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息。

　　根据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第十八条、第三十二条第（五）项规定，2022年5月19日起龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部与龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司解除医保协议并拒付医保金额43551.53元。

　　二、龙岩市新罗区润灵医药有限公司为非定点零售药店进行医保费用结算案

　　2022年4月6日，龙岩市医保基金管理中心新罗管理部通过查看龙岩市新罗区润灵医药有限公司监控视频，发现药店存在参保人进店购药，未取走药品，店员刷卡后在销售记录本内登记相关信息。2022年4月11日前往药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，一本销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息。

　　根据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第十八条、第三十二条第（五）项规定，2022年4月21日起龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部与龙岩市新罗区润灵医药有限公司解除医保协议并拒付医保金额24072.21元。

　　三、龙岩市新罗区厦鑫大药房莲西店为非定点零售药店进行医保费用结算案

　　2022年5月5日龙岩市医保基金管理中心新罗管理部通过查看龙岩市新罗区厦鑫大药房莲西店监控视频，发现药店存在参保人未进店购药，店员使用手机刷取参保人电子医保凭证，未给付药品，并在销售记录本内登记信息的情况。2022年5月7日前往药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息。

　　根据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第十八条、第三十二条第（五）项规定，2022年5月19日起龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部与龙岩市新罗区厦鑫大药房莲西店解除医保协议并拒付医保金额26899.04元。

　　四、参保人张小英冒用死亡家属参保信息涉嫌骗取医保基金案

　　泉州市医疗保障局丰泽分局调查人员通过市医保中心移交的数据进行分析比对，发现参保人陈少强于2021年4月1日死亡后，在泉州东南医院有三次就医取药记录，涉及金额20080.98元。经向经治医生刘振裕调查询问，刘振裕反馈陈少强因肝细胞癌晚期在泉州东南医院进行靶向治疗，治疗期间因身体不适由张小英代为取药，并提供与“陈少强”三次就医前的微信聊天记录和门诊代取药记录。调查人员向当事人张小英调查询问，当事人张小英承认在丈夫陈少强去世后，其假冒已去世丈夫陈少强信息与泉州东南医院内科医生刘振裕联系，以代取药名义，先后三次开具靶向治疗药物，并卖给他人（具体姓名不祥），涉及金额20080.98元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条等规定，2022年12月15日将张小英涉嫌欺诈骗保犯罪线索依法移送丰泽公安机关查处，追回损失医保基金20080.98元。

　　五、参保人苏丽雪（第三方汪旭鹏、汪靖愉）涉嫌骗取医保基金案

　　泉州市惠安医保分局调查人员通过查阅苏丽雪意外伤害申请认定材料、现场询问苏丽雪和汪旭鹏、商请泉州台商投资区交警部门协查等方式，发现2020年10月27日，参保人苏丽雪因右肩骨性Bankart损伤、右肩袖损伤、右肩关节脱位复位后入住泉州市正骨医院治疗，并报销医保基金14602.64 元。2020年11月4日，第三方汪旭鹏（汪靖愉父亲）向驻泉州市正骨医院医保服务站提交《泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表》，声称苏丽雪外伤原因为“骑电动车摔倒右手臂着地受伤”。调查人员提取泉州台商投资区交警部门出具的《道路交通事故责任认定书（简易程序）》显示，苏丽雪实际受伤原因为“汪靖愉驾驶晋江58738号的二轮电动车因受灯光影响，视线模糊碰撞前方同向靠道路右侧行走行人苏丽雪，造成苏丽雪受伤”，当事人苏丽雪不负本事故责任。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，2022年11月30日泉州市医疗保障局惠安分局将苏丽雪（第三方汪旭鹏、汪靖愉）涉嫌欺诈骗保犯罪线索移送台商区公安机关查处，追回损失医保基金14602.64元。

原文链接：https://ybj.fujian.gov.cn/ztzl/pgt/202304/t20230404_6144545.htm
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